姓名 |
| 性别 |
| 毕业院校 |
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毕业时间 |
| 学历 |
| 学制 |
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培养方式 | （非定向/定向/委培） | 身份证号码 |
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政治面貌 |
| 基层服务期起始年月 |
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本人电话 |
| 备用（家人）电话 |
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户籍所在地 | 省（市、区） 市 县（市、区） |
基层就业工作单位 | （实际工作的基层单位，与在职在岗情况调查表单位一致） |
本人银行卡卡号 | （毕业生本人银行卡） |
本人银行卡开户行 | （具体到开户银行支行） |
资助类型 | [ ]学费补偿 [ ]助学贷款代偿（二选一） |
本人承诺 | 本人承诺以上填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。 本人签字： 年 月 日 |
实际交纳学费金额 | 经审核，该同学在校期间实际缴纳学费共计 元。
学校财务部门盖章 年 月 日 |
助学贷款学费 本金金额 | 经审核，该同学办理的国家助学贷款中用于学费的本金金额共计 元。在我校未申请过学费补偿和国家助学贷款代偿。 联系人： 联系电话： 学校资助部门盖章 年 月 日 |
补偿代偿资格及 金额审核意见 | 经审核，该同学符合宁夏基层就业学费补偿国家助学贷款代偿申请资格，同意给予其[ ]学费补偿 [ ]国家助学贷款代偿金额共计： 元。 （不符合资格条件，在此标记具体原因并反馈学生） 高校或县级教育行政部门公章 年 月 日 |
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